Miejscowość, data 

D E K L A R A C J A
Członka Wspierającego Związku Stowarzyszeń Rada Reklamy 

(nazwa podmiotu, dane w KRS)

z siedzibą w 	
(adres organizacji, pocztowy adres kontaktowy)

reprezentowana przez 	
(imiona, nazwiska, funkcje)

deklaruje  wolę członkostwa wspierającego Związku Stowarzyszeń Rada Reklamy z siedzibą w Warszawie. Jedocześnie oświadczam /my, że znany jest nam Statut Związku Stowarzyszeń Rada Reklamy i że reprezentowany przez nas podmiot jako członek ZS RR zobowiązuje się go przestrzegać.  

Do kontaktów z ZS RR upoważniamy następującą osoby (imiona i nazwiska, adresy pocztowe, e-mail, telefon):
Przedstawiciel główny: 
Przedstawiciel: 
Przedstawiciel:
………………………………………….
………………………………………....
(podpisy osoby/osób upoważnionych prawnie  do składania oświadczeń woli)

Załączniki:
Wyciąg z KRS lub innej ewidencji